Психотерапия пищевого поведения

Расстройства пищевого поведения — нездоровые отношения с едой и собой

Расстройства пищевого поведения — это не только то, что показывают на экранах: девушки с весом 30 кг или шокирующим ожирением. Это система отношений с собой, едой и миром, в которой нет места любви.

Расстройство пищевого поведения (РПП) — нездоровое отношение к еде, которое ведет к проблемам со здоровьем. DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, fifth edition) выделяет три основных расстройства пищевого поведения: анорексия, булимия и компульсивное переедание.

Анорексия

Диагностируется, если человек:

Значительно сокращает потребление пищи, что ведет к серьезной потере веса (вес становится ниже минимального для соответствующего пола и возраста);
Панически боится набрать вес и стать «толстым» — даже если его вес ниже нормы;
Придает неадекватное значение тому, как он выглядит и сколько весит; не может оценить серьезность происходящего и остановиться.

Булимия

Диагностируется, если человек минимум раз в неделю на протяжении более трех месяцев:

часто переедает, при этом чувствует потерю контроля над поведением в эти моменты;
чтобы предотвратить набор веса после эпизодов переедания, провоцирует рвоту, использует слабительные средства, тренируется до изнеможения или устраивает голодовку;
оценивает себя исключительно по тому, как выглядит и сколько весит.

Компульсивное переедание

Диагностируется, если эпизоды переедания случаются минимум раз в неделю на протяжении более трех месяцев. Во время этих эпизодов человек:

Ест ощутимо больше, чем нужно для насыщения;
Ест очень быстро, как будто «еду вот-вот отберут»;
Не останавливается, пока не почувствует дискомфорт;
Чаще всего делает это в одиночестве из-за чувства стыда;
После эпизода переедания чувствует вину и отвращение к себе.

Различают и другие, менее частые, расстройства пищевого поведения: орторексию (навязчивая идея есть только определенные, «правильные» продукты, что ведет к недостаточности питания), прегорексия (соблюдение строгой диеты и графика жестких тренировок при беременности из-за страха потерять фигуру) и другие неспецифические формы.

Если внимательно прочитать симптомы всех этих расстройств, можно заметить нечто общее: зависимость самооценки от внешнего вида и неадекватное восприятие пищи. Если вы читаете этот текст и думаете: «Но ведь это действительно невозможно — любить и принимать себя, имея лишний вес», — то обязательно пройдитесь по следующему чек-листу.

Чек-лист: есть ли у меня РПП?

Прочитайте чек-лист и мысленно отмечайте пункты, которые имеют к вам отношение:

Боитесь есть на людях, как будто это что-то постыдное.
Строго делите еду на «правильную» и «неправильную».
Обращаете внимание на пищевые привычки других людей и критикуете их.
В состоянии стресса начинаете без разбора заедать его, испытывая после этого вину.
Чувствуете отвращение и ненависть к себе, если не смогли отказать себе в каком-то продукте.
Озабочены собственной внешностью и формой: можете долго пристально разглядывать себя в зеркале, отмечая «неидеальности» и впадая из-за этого в отчаяние.
Используете еду, чтобы испытать спокойствие и комфорт — или чтобы наказать себя.
Вам страшно и некомфортно знакомиться с новыми людьми из-за переживаний о собственном весе.
Хоть раз вызывали рвоту после переедания.
«Убиваетесь» в спортзале.
Чувствуете себя толстым/ой, какие бы цифры ни показывали весы;
Ваш вес часто колеблется.
Часто испытываете аппетит без реального чувства голода;
У вас часто бывают головокружения, обмороки и/или ощущение усталости.

Если вы отметили хотя бы 5 пунктов, ваше пищевое поведение нельзя считать здоровым. И разбираться с этим стоит уже сейчас: если заболевание не лечить, оно превратится в хроническое. А это значит — урон не только психологическому и эмоциональному состоянию, но и здоровью.

Как формируется расстройство пищевого поведения

У здорового человека любовь к себе «встроена» в психику. Она безусловна: то есть, не зависит от внешности, успешности или наличия партнера. Расстройство пищевого поведения и нелюбовь к себе тесно связаны. Еда одновременно заменяет заботу и поддержку, даря чувство спокойствия — и угнетает, становясь причиной недовольства собой.

«Я набрасываюсь на еду каждый раз, когда испытываю стресс. Это меня успокаивает. Но потом мне кажется, что я поступаю неправильно, что это не решает проблему. Я не могу справиться с эмоциями».

Психологи выделяют три основных фактора развития РПП:

1. Генетический

Существуют генетические аномалии, из-за которых у человека может развиться РПП. Это также означает, что расстройство можно унаследовать, поэтому всегда стоит обращать внимание на семейную историю болезни.

2. Психологический

Перфекционизм, стремление все контролировать, тревожность — черты, часто сопровождающие РПП. Они заставляют выискивать в себе недостатки и преувеличивать их значимость.

3. Социокультурный

Идеалы красоты формируются культурой. Журналы и магазины одежды не только подбирают для рекламы людей определенных стандартов — они ретушируют их до безупречности. Если в инстаграме бренда появится девушка с неидеальной кожей и лишним весом, в комментариях начнется буря: люди отказываются верить, что такая внешность — норма.

Также исследования показывают, что РПП нередко «соседствует» с депрессией и дисморфофобией — расстройством, которое заставляет людей чувствовать себя уродливыми.

Хорошая новость: РПП лечится

Расстройство пищевого поведения не проходит, когда человек достигает «идеала». Искаженные представления о себе заставляют искать изъяны там, где их нет. Именно поэтому у людей с РПП высокий риск смертности: человек не способен трезво оценить ситуацию и остановиться.

«Я никому теперь не советую начинать худеть. Если начинаешь и видишь результат, сложно остановиться. Это как наркотик».

Лучший эффект при лечении РПП дает психотерапия. В некоторых случаях ее необходимо сочетать с наблюдением у диетолога и медикаментозной терапией. Есть несколько направлений, которые лучше всего зарекомендовали себя в борьбе с РПП:

Когнитивно-бихевиоральная терапия поможет распознать негативные установки и паттерны поведения и заменить их на новые, более здоровые. На сеансах КБТ вы не будете искать и обсуждать старые травмы: вся работа проходит «в настоящем времени».

Психодинамический подход фокусируется на анализе прошлого и поиске бессознательных мотивов и убеждений. Мы не всегда осознаем вещи, которые влияют на наш ежедневный выбор. «Достать» их на свет, принять, понять их корни — первый шаг на пути к решению проблемы.

Для работы с пациентами до 18 лет хорошо работает семейная психотерапия. Возможно, деструктивные модели поведения и установки внутри семьи привели к развитию расстройства.

Важно найти направление, которое подойдет именно вам. Это не значит, что путь будет легким и за пару сеансов удастся решить проблемы, которые копились годами. Любая психотерапия требует отдачи и решимости. Зато решение распутать этот клубок будет означать, что вы наконец-то выбрали себя.

Психотерапия пищевого поведения

Ирина Германовна Малкина-Пых

Терапия пищевого поведения

Ирина Германовна Малкина-Пых – психолог, доктор физико-математических наук в области системного анализа и математического моделирования сложных биофизических систем, ведущий научный сотрудник отдела «Экология человека» Центра междисциплинарных исследований по проблемам окружающей среды Российской Академии наук (ИНЭНКО РАН) (http://www.inenco.org, [email protected] ). Автор книг серии «Справочник практического психолога», выпускаемой издательством «Эксмо», Москва: «Справочник практического психолога», 2003; «Психосоматика», 2004; «Возрастные кризисы», 2004; «Экстремальные ситуации», 2005; «Телесная терапия», 2005; «Семейная терапия», 2005; «Психология поведения жертвы», 2006; «Гендерная терапия», 2006.

Читать еще: Ревность к прошлому мужа советы психолога

доктор психологических наук, профессор Л.К. Серова;

доктор медицинских наук, профессор О.И. Салмина-Хвостова.

В последней четверти XX века ожирение стало социальной проблемой в странах с высоким уровнем экономического развития, включая Россию, в которых как минимум 30 % населения имеют избыточную массу тела (Гинзбург и др., 1999). C избыточным весом связано многократное повышение частоты развития артериальной гипертонии, инсулиннезависимого сахарного диабета (ИНСД), атеросклероза и ишемической болезни сердца, остеохондроза позвоночника и полиартрита, дискинезии желчного пузыря, хронического холецистита и желчно-каменной болезни, различных опухолей и ряда других заболеваний.

Ожирение уменьшает продолжительность жизни в среднем на 3–5 лет при умеренном избытке веса и до 15 лет при выраженном ожирении. Установлено, что если бы человечеству удалось решить проблему ожирения, средняя продолжительность жизни увеличилась бы на 4 года. Для сравнения: если бы была решена проблема злокачественных опухолей, средняя продолжительность жизни увеличилась бы только на 1 год.

Актуальность проблемы ожирения заключается еще и в том, что количество людей с избыточным весом прогрессивно увеличивается. Такой прирост составляет 10 % от прежнего количества за каждые 10 лет. Подсчитано, что если данная тенденция сохранится, то к середине нынешнего столетия практически все население экономически развитых стран будет болеть ожирением.

Экономисты подсчитали: человек, который изобретет эффективное средство от избыточного веса, станет миллиардером менее чем за полторы минуты. Это отражает, с одной стороны, неэффективность большинства диет и препаратов для коррекции веса, а с другой стороны – злободневность проблемы.

Приведенные факты говорят о том, что избыточный вес остается актуальной проблемой, несмотря на то что чуть ли не каждый месяц появляется новое средство или метод, обещающие гарантированное похудение. Гигантская индустрия производства всевозможных таблеток, поясов для похудения и других чудодейственных способов сбросить вес процветает, а масса тела среднестатистического россиянина год от года увеличивается.

Отчасти эта ситуация объясняется тем, что большинство способов нормализации веса устраняют следствие, а не причину. Ведь избавиться от истинной причины переедания гораздо сложнее, чем надеть «волшебный» пояс, который «работает в то время, когда вы отдыхаете». Производителям выгодно держать потенциального покупателя в неведении, заставляя его «клевать» на все новое.

Между тем психология и психотерапия располагают вполне реальными разнообразными подходами и методами помощи человеку, страдающему от переедания и лишнего веса. Именно психотерапия дает наиболее устойчивые результаты преображения внешности. И в развитых странах, где еще в прошлом столетии отказались от многих способов лечения, до сих пор практикуемых в России, для снижения веса обычно обращаются к психотерапевтам. Это понятно, так как большинство ученых, работающих над проблемой алиментарного (связанного с перееданием) ожирения, несмотря на их различные представления о причинах этого состояния, сходятся в одном: лишние килограммы обусловлены привычками их «хозяина». Это привычка есть много жирной или сладкой пищи, привычка мало двигаться или «заедать» стресс, привычка вести образ жизни полного человека. Примерно в 98 % всех случаев причиной избыточной массы тела является переедание. Оставшиеся 2 % случаев – это эндокринные заболевания, сопровождающиеся приемом гормональных препаратов, и в этом случае необходимо лечить основной недуг. Привычка – это сложившийся тип поведения. Другими словами, переедание обычно является результатом нарушения пищевого поведения. Именно психотерапия нормализует пищевое поведение и помогает отказаться от старых привычек.

Под пищевым поведением понимается ценностное отношение к пище и ее приему, стереотип питания в обыденных условиях и в ситуации стресса, поведение, ориентированное на образ собственного тела, и деятельность по формированию этого образа (Менделевич, 2005). Иными словами, пищевое поведение включает в себя установки, формы поведения, привычки и эмоции, касающиеся еды, которые индивидуальны для каждого человека.

Пищевое поведение оценивается как гармоничное (адекватное) или девиантное (отклоняющееся) в зависимости от множества параметров, в частности – от места, которое занимает процесс приема пищи в иерархии ценностей человека, от количественных и качественных показателей питания. На выработку стереотипов пищевого поведения, особенно в период стресса, существенное влияние оказывают этнокультурные факторы. Извечным вопросом о ценности питания является вопрос о связи питания с жизненными целями («есть, чтобы жить, или жить, чтобы есть»).

Потребность в пище является одной из первичных, биологических потребностей, и эта потребность направлена на поддержание гомеостаза. Люди едят для того, чтобы получать необходимую энергию, строить новые клетки и создавать все сложные химические соединения, необходимые для жизни. Согласно теории А. Маслоу, потребности, касающиеся биологического выживания человека, должны получить удовлетворение на минимальном уровне, прежде чем станут актуальными любые потребности более высокого уровня (Хьелл, Зиглер, 1997). Тем не менее ежедневный рацион человека, как правило, не ограничивается лишь жизненно необходимыми калориями и питательными веществами. Кроме того, количество съеденного, время приема пищи, предпочтение определенных продуктов питания и их сочетаний – все это отличается своеобразием у каждого человека. Пищевое поведение определяют не только потребности, но и полученные в прошлом знания и стратегии мышления (Фрэнкин, 2003).

Биологические потребности с учетом индивидуального опыта и конкретных условий относятся к физиологическим потребностям. Именно к их числу относятся привычки – сформированные в процессе онтогенеза стереотипные действия очень высокой степени прочности и автоматизации (Шостак, Лытаев, 1999). Пищевые привычки определяются традициями семьи и общества, религиозными представлениями, жизненным опытом, советами врачей, модой (Конышев, 1985), экономическими и личностными причинами.

Кроме того, стиль питания отражает эмоциональные потребности и душевное состояние человека. Ни одна другая биологическая функция в ранние годы жизни не играет столь важной роли в эмоциональном состоянии человека, как питание. Ребенок впервые испытывает избавление от телесного дискомфорта во время грудного кормления; таким образом, удовлетворение голода обретает крепкую связь с ощущением комфорта и защищенности. Страх голодной смерти становится основой ощущения незащищенности (страх перед будущим), даже если учесть, что в современной цивилизации смерть от голода – явление редкое. Для ребенка ситуация насыщения эквивалентна ситуации «меня любят»; фактически чувство защищенности, связанное с насыщением, основано на этом тождестве (оральная чувствительность) (Александер, 2002).

CBT-T для лечения расстройств пищевого поведения

Начну с двух реально подслушанных примеров. Дословные цитаты 100%.

Пример №1

Летом я отдыхала в одном прекрасном месте на побережье. И вот иду я как-то по дорожке, обрамленной розами, и нагоняю двух девушек. Обеим лет, наверно, по 25-28. Они идут прогулочным шагом и о чем-то болтают. Я их обгоняю и слышу, как одна из них говорит другой:

— Я вообще ем очень мало, хочу похудеть. А когда ем много, ну как вчера, например, то я это… (характерный жест вызывания рвоты).

И вторая отвечает «Ага, угу». Как там дальше у них пошел разговор, я не знаю. Обе были нормального телосложения.

Читать еще: Психотерапия пищевой зависимости

Пример №2

Стою на кассе в магазине на днях. На соседней кассе — молодой человек и девушка, лет по 25-30, и тоже нормального телосложения. Только молодой человек, видно, часто ходит в спортзал. Девушка хотела взять на стойке рядом с кассой шоколадку киндер-сюрприз, а молодой человек отобрал у неё, положил обратно и говорит, акцентируя на слове «никогда»:

— Никогда нельзя есть ни одного киндера! Никогда! Всё это, что здесь лежит (обвел рукой стойку с тик-таками и шоколадками) — нельзя есть никогда! Они очень калорийные. Ими ты не наешься.

Я на этом месте быстро взглянула на продукты, которые они собирались купить: так и есть, обезжиренные молоко и йогурты, листовой салат, куриная грудка, что-то ещё. Мне показалось, что лицо у девушки стало какое-то расстроенное (ну, может, это мне всего лишь показалось, допускаю 😄)

Я, конечно, не собираюсь ставить диагнозы, хотя в первом случае он практически очевиден. Я это рассказываю к тому, что расстройства пищевого поведения довольно распространены. Они случаются не только у богатых, только у девушек или только у каких-то других типов людей. Совершенно рядовые посетители районного супермаркета или среднестатистического курорта могут быть также подвержены РПП. Любого пола и достатка, никто не застрахован.

В июне у английского психотерапевта Гленна Уоллера (Glenn Waller) с соавторами вышла новая книга с протоколом психотерапии расстройств пищевого поведения для пациентов с весом близко к норме и больше. 1

Профессор Уоллер занимается изучением и лечением РПП уже много лет, один из главных личностей в этом вопросе, его работы признаются и уважаются во всем научном сообществе. Это замечание для скептиков, на всякий случай, а то мне тут в тесте на РПП EAT-26 оставили комментарий, что тот, кто составлял этот тест, не в курсе, что такое РПП. 😁

Я держала руку на пульсе по поводу публикации и, подозреваю, была в числе самых первых её читателей. Почему — сейчас расскажу дальше.

CBT-T: новый протокол психотерапии расстройств пищевого поведения (булимии)

Потому что это очень хороший, простой и четко расписанный протокол, прямо по шагам. Сам Уоллер пишет, что его может использовать практически любой специалист из области психического здоровья, даже без особого образования.

Во-вторых, он короткий — максимум 10 сессий. Что актуально для наших реалий: у нас же психотерапия страховкой не покрывается, как в других странах. Пациенту приходится платить за терапию из своего кармана, а это недешево, если растягивается надолго.

Ещё один плюс от такого подхода: Уоллер несколько раз повторяет, что если что-то не помогло, нет смысла продолжать это же самое снова и снова. Шансы, что оно потом вдруг поможет — минимальны (ссылки на исследования прилагаются в оригинальной публикации).

Оценить, помогает ли CBT-T, можно уже после 3-4 сессий. Если не помогает — не нужно растягивать «удовольствие» дальше, это идет только во вред пациенту.

При этом, если есть что-то, что по идее работает, не нужно добавлять ничего дополнительного, чтобы уж «наверняка» или «на всякий случай». Не рекомендуется добавлять в протокол ничего со стороны, даже если оно хорошо работало в предыдущем опыте психотерапевта. Более чем достаточно использовать только этот протокол и больше ничего. Он должен сработать без всяких добавок, если у пациента есть такой шанс в принципе.

В-третьих, прогресс в терапии постоянно контролируется и измеряется объективными методами. Так не получится: терапевт считает, что «помогло», а все симптомы у пациента остались на месте. Или, напротив, симптомы свелись на нет, функционирование клиента улучшилось, но он считает, что ему «не помогло», а терапевт сомневается в своих способностях и роняет свою самооценку на пол. В CBT-T или помогло или нет, и никакие полутона и субъективные мнения не используются.

Важно учесть, что протокол подходит только тем клиентам, у которых РПП (булимия, например) и ИМТ близко к 18 или больше. Для тех, у кого РПП, а также ИМТ меньше 18 — им этот протокол не подходит. Для них отдельная история.

Протокол CBT-T требует наличия супервизора:

знакомого с этим протоколом
и ориентированного на результаты для клиента.

Потому что велик соблазн терапевту привносить какие-то другие методы со стороны или у него весьма вероятна тревога по поводу питания или упражнений, которые делает клиент. А если терапевт тревожится из-за клиентской экспозиции, то он будет ее как-то смягчать или видоизменять… и тогда «упс» 🤷🏻‍♀️. Это несем на супервизию.

Важно, чтобы супервизор был знаком с этим протоколом, потому что несмотря на явные сходства и пересечения с тем же CBT-E или CBT for ED, там есть отличия. И уж тем более супервизор должен работать в когнитивно-поведенческом подходе, а не в гештальте, например 2 .

Ориентация на результаты для клиента тоже должна быть, то есть если терапевт делает что-то, что идет вразрез с протоколом — например, привносит упражнения майндфулнес или концепты из гештальта или ACT — супервизор должен помнить, что в рамках протокола это идет вразрез с ожидаемой пользой для клиента, соответственно, это нужно прекратить.

Этапы CBT-T

У протокола CBT-T пять этапов:

Стабилизация питания, экспозиция и исправление «сломанной» когнитивной связи между питанием и весом, в том числе расширение рациона (кстати, можно проверить, насколько он у вас разнообразный)
Работа с убеждениями о пище, питании, весе, фигуре с помощью поведенческих экспериментов и реструктуризации.
Работа с эмоциональными триггерами и глубинными убеждениями.
Работа с образом тела.
Предотвращение рецидивов.
Последующие дополнительные сессии, также известные как follow-up.

И это все в 10 сессий + follow up.

Самое главное — это не рекомендуется (мягко сказано, а вообще нельзя и точка) скакать не по порядку. Например, не рекомендуется начинать с образа тела или с убеждений. На то у авторов есть ряд оснований:

Во-первых, если питание недостаточное или ограниченное, то до мышления не достучаться.
Во-вторых, после стабилизации питания, экспозиции и экспериментов некоторые эмоциональные проблемы (которые на этапе 3) могут и сами пройти, без каких-либо специальных действий. Это сэкономит время, силы и деньги.
Работа на этапах 2 и далее требует от клиента достаточной мотивации и готовности что-то менять. Варианты «Я просто прихожу и слушаю, пока вы меня чините» или «Мне некогда было сделать домашнее задание» там не катят. И если клиент уже прошел 1-й этап, то у него, скорее всего, с этим будет окей. А если сразу начать с другого этапа — то гарантирую — будет не окей.

А ещё там озвучивается прекрасное отношение к страхам/тревоге, как клиента, так и терапевта. Много тревоги и быстрый темп с самого начала — это маркер хороших и быстрых результатов. Мало тревоги и медленный въезд в терапию — маркер плохих или отсутствующих результатов.

Читать еще: Зависимость к сладкому

Мне нравится такой подход 😀 Я даже подумываю попользовать его ключевые тактические ходы для психотерапии других состояний.

1 Waller G., Turner H., et al. Brief Cognitive Behavioural Therapy for Non-Underweight Patients: CBT-T for Eating Disorders. Routledge; 1 edition (7 Jun. 2019)

Психотерапия пищевого поведения

Ирина Германовна Малкина-Пых

Терапия пищевого поведения

доктор психологических наук, профессор Л.К. Серова;

доктор медицинских наук, профессор О.И. Салмина-Хвостова.

голоса

Рейтинг статьи